Wie Lange Blutverdünner Nach Stent

SUPPLEMENT: Perspektiven der Kardiologie

Patienten nach Stentimplantation: Worauf ist zu achten?

Dtsch Arztebl 2015; 112(12): [4]; DOI: 10.3238/PersKardio.2015.03.twenty.01

; Hamm, Christian

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Neben der antithrombozyt�ren Therapie ist eine straffe Einstellung der kardiovaskul�ren Risikofaktoren von gro�er Wichtigkeit, um ein Fortschreiten der KHK zu verhindern oder zu verlangsamen.

Die koronare Herzkrankheit (KHK) ist dice bedeutendste kardiovaskul�re Erkrankung in den westlichen Industrienationen. So sind das akute Koronarsyndrom (ACS) und die chronisch isch�mische Herzkrankheit die beiden h�ufigsten Todesursachen in Federal republic of germany.

Die Koronarangiographie und die perkutane Koronarintervention (PCI) haben einen festen Stellenwert in der Diagnostik und Therapie der stabilen KHK und des ACS.

Bei der Mehrzahl der Eingriffe beinhaltet die PCI die Implantation eines Stents (2013: 88 Prozent), wobei Medikamenten beschichtete Gef��st�tzen inzwischen bevorzugt werden (2013: 79 Prozent, 2012: 68 Prozent), hei�t es im Deutschen Herzbericht 2014 zur Versorgungssituation von Herz-Kreislauf-Patienten in Deutschland.

Antithrombozyt�re Therapie

Aufgrund der verz�gerten Reendothelialisierung stellt der implantierte Stent zun�chst ein thrombogener Fremdk�rper dar, weshalb der pl�ttchenhemmenden Therapie eine Sch�sselrolle zukommt. Unter einer suffizienten Thrombozytenhemmung kann die Charge per unit lebensbedrohlicher Stentthrombosen auf <0.5% reduziert werden.

Basis der antithrombozyt�ren Therapie nach Stentimplantation � sowohl beim ACS als auch bei der stabilen KHK � stellt die Acetylsalicyls�ure (Ass) dar (ane). Da es sich bei der KHK um eine chronische Erkrankung handelt, sollte Ass lebenslang eingenommen werden. Die t�gliche Dosis betr�gt 100 mg. H�here Dosen (> 300 mg) f�hren zu keiner signifikanten Reduktion kardiovaskul�rer Ereignisse, erh�hen aber das Blutungsrisiko.

Nach Stentimplantation ist zus�tzlich zum ASS dice Gabe eines sogenannten P2Y12-Inhibitors notwendig. Diese blockieren reversibel oder irreversibel den P2Y12-ADP-Rezeptor auf den Thrombozyten und hemmen somit effektiv dice Assemblage (2). Bis vor wenigen Jahren hatte hierf�r Clopidogrel eine Monopolstellung. In Deutschland haben seit April 2009 Prasugrel und seit Januar 2011 Ticagrelor die Zulassung f�r das ACS.

Dice Kombination von ASS mit Clopidogrel, Prasugrel oder Ticagrelor wird auch als dualen Pl�ttchenhemmung (�dual antiplatelet therapy� (DAPT)) bezeichnet (Tabelle 1). Wie lange dice DAPT durchgef�hrt werden muss und welcher P2Y12-Inhibitor verwendet wird, h�ngt im Wesentlichen von zwei Faktoren ab:

Tabelle 1

P2Y12-Rezeptorantagonisten

• ACS oder stabile KHK
• Bare-metal (unbeschichteter/BMS) oder Drug-eluting (beschichteter/DES) Stent

ACS-Patienten

Patienten mit ACS weisen eine erh�hte Thrombozytenaktivierung, ein gesteigertes Thrombozytenadh�sionsverhalten auf. Ferner ist das Risiko f�r neuerliche isch�mische Ereignisse erh�ht. Deshalb sollte hier eine DAPT immer f�r zw�lf Monate durchgef�hrt werden (Tabelle 2). Dies betrifft auch Patienten mit BMS (3, iv).

Tabelle two

Empfehlungen zur antithrombozyt�ren Therapie nach PCI mit Stentimplantation

Bei der Auswahl, welcher der drei zur Verf�gung stehenden P2Y12-Rezeptorantagonisten zus�tzlich zu Donkey geben werden sollte, ist eine maximal effektive Thrombozytenhemmung gegen das Blutungsrisiko abzuw�gen. F�r dice Mehrheit der ACS-Patienten sind Ticagrelor und Prasugrel dice P2Y12-Rezeptorantagonisten der ersten Wahl, da beide zum einen schneller und st�rker wirken als Clopidogrel, zum anderen ist dice Rate der Not-Responder deutlich niedriger. Sowohl Ticagrelor als auch Prasugrel konnten in gro�en randomisiert-kontrollierten Studien zeigen, dass sie im Vergleich zum Clopidogrel effektiver isch�mische Ereignisse bei ACS-Patienten reduzieren 1000�nnen (v, 6). Allerdings waren sowohl unter Prasugrel (statistisch signifikant) als auch unter Ticagrelor (tendenziell) die Blutungsereignisse erh�ht.

Ticagrelor hemmt im Gegensatz zu Clopidogrel und Prasugrel den ADP-Rezeptor reversibel, was eine thou�rzere Halbwertszeit zur Folge hat (5). Diese Besonderheit ist von Vorteil bei Blutungskomplikationen oder geplanten Operationen, erfordert aber auf der anderen Seite eine gute Compliance, da Ticagrelor zweimal am Tag (jeweils xc mg) eingenommen werden muss. Bei Patienten mit einem h�morrhagischen Schlaganfall ist Ticagrelor kontraindiziert. Eine nicht seltene, aber h�ufig vor�bergehende Nebenwirkung von Ticagrelor ist Dyspnoe.

Prasugrel ist ebenso wie Clopidogrel ein irreversibler Inhibitor des ADP-Rezeptors, daher ist eine Einnahme einmal am Tag ausreichend (10 mg) (6). Im Besonderen scheinen Diabetiker von einer Behandlung mit Prasugrel zu profitieren, w�hrend ein Schlaganfall oder eine TIA in der Vorgeschichte eine Kontraindikation f�r Prasugrel darstellen. Auch bei Patienten �ber 75 Jahre oder einem niedrigen M�rpergewicht (< 60 kg) konnte kein zus�tzlicher Nutzen durch dice st�rkere antithrombozyt�re Wirkung von Prasugrel im Vergleich zu Clopidogrel gezeigt werden.

Bei ACS-Patienten mit hohem Blutungsrisiko beziehungsweise Kontraindikation f�r Ticagrelor und Prasugrel sollte auch weiterhin Clopidogrel gegeben werden. Das betrifft im besonderen Ma�e Patienten mit Zustand nach Schlaganfall oder zus�tzlicher Indikation zur oralen Antikoagulation.

Patienten mit stabiler KHK und beschichtetem Stent

Bei Patienten mit stabiler KHK und Implantation eines DES ist eine DAPT �ber sechs Monate in den meisten F�llen ausreichend (seven) (Tabelle 2). Das Risiko einer sp�x Stentthrombose ist bei den modernen DES sehr niedrig. In Einzelf�llen � insbesondere bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko � ist sogar eine Verk�rzung der DAPT auf drei Monate 1000�glich. Sogar die Gabe von nur einem Monat erscheint in Ausnahmef�llen verantwortbar zu sein. Hingegen ist nach komplexen Prozeduren (zum Beispiel lange Stents, Bifurkation und and then weiter) eine Verl�ngerung der DAPT auf zw�lf Monate sinnvoll. Nach Stentimplantation bei stabiler KHK ist Clopidogrel der zu verwendende P2Y12-Rezeptorantagonist. Nur in besonders begr�ndeten F�llen, zum Beispiel nach Stentthrombose, kann eine Off-label-Gabe von Prasugrel oder Ticagrelor erwogen werden.

Patienten mit stabiler KHK und unbeschichtetem Stent

Aufgrund der �berlegenheit des DES hinsichtlich Restenoserate sollten BMS nur noch in Ausnahmef�llen eingesetzt werden. Dies betrifft vor allem Patienten mit kurzstreckigen Stenosen und hohem Blutungsrisiko. Bei Patienten mit stabiler KHK und Implantation eines BMS ist eine DAPT �ber vier Wochen ausreichend (vii) (Tabelle 2).

Kombination von oraler Antikoagulation und DAPT

Ein relevanter Teil der Patienten mit Stentimplantation hat eine Indikation zur oralen Antikoagulation (Vorhofflimmern, Zustand nach tiefer Venenthrombose oder Lungenembolie, mechanischem Klappenersatz). In solchen F�llen ist eine Kombination aus oraler Antikoagulation und DAPT notwendig. Aufgrund fehlender Daten, der st�rkeren antithrombozyt�ren Wirkung und des erh�hten Blutungsrisikos kommen Ticagrelor oder Prasugrel als Culling zu Clopidogrel nicht in Betracht (7). Bei ausgew�hlten Patienten kann im Rahmen einer solchen Kombinationstherapie auf ASS verzichtet werden.

Werden Vitamin-Chiliad-Antagonisten verwendet, sollte der INR-Wert eher im unteren therapeutischen Bereich (INR 2,0�2,v) liegen. Als Culling zu den VKA kommen auch direkte orale Antikoagulationen (DOAK) in Betracht. Hier sollte allerdings die niedrigere Dosierung verwendet werden (zum Beispiel Dabigatran 2 � 110 mg). Patienten unter einer Kombinationstherapie aus Pl�ttchenhemmern und oraler Antikoagulation sollten einen Protonenpumpenhemmer einnehmen. Das gleiche gilt auch f�r Patienten mit DAPT und gastrointestinalen Blutungen in der Anamnese.

Unterbrechung der DAPT

Das Absetzen bzw. dice Unterbrechung der DAPT innerhalb von sieben Tagen nach Stentimplantation sollte unbedingt vermieden werden, da es das Stentthromboserisiko um den Faktor 18 und das Mortalit�tsrisiko um den Faktor 6 erh�ht. Ferner ist von einem kompletten Absetzen der DAPT, das hei�t von ASS und Clopidogrel, Ticagrelor oder Prasugrel abzuraten, da es auch hier zu einem deutlichen Anstieg von isch�mischen Ereignissen kommt (8). Vor dringenden Operationen mit relevantem Blutungsrisiko kann bei Patienten mit BMS-Implantation nach vier Wochen und mit DES-Implantation nach drei Monaten (nach komplexen Intervention nach sechs Monaten) der P2Y12 Rezeptorantagonist sicher pausiert beziehugnsweise abgesetzt werden.

Operative Eingriffe sollten nach M�glichkeit in der kritischen Phase immer unter DAPT durchgef�hrt werden. Falls das nicht m�glich ist (zum Beispiel neurochirurgische Eingriffe) sollten diese erst nach 30 Tagen stattfinden, da danach das Risiko einer Stentthrombose durch Absetzen der DAPT erheblich sinkt (8). Die Einnahme von Ticagrelor sollte f�nf Tage und von Clopidogrel oder Prasugrel sieben Tage vor der Operation beendet werden. Grunds�tzlich bleibt dies jedoch immer eine individuelle Entscheidung. Das Risiko einer Stentthrombose muss gegen das Risiko einer schweren Blutung abgewogen werden.

Sekund�rpr�vention der KHK

Neben der antithrombozyt�ren Therapie ist nach PCI eine straffe Einstellung der kardiovaskul�ren Risikofaktoren von gro�er Wichtigkeit, um ein Fortschreiten der KHK zu verhindern beziehungsweise zu verlangsamen. Neben der Blutdruck- und Diabeteseinstellung sollte auf eine ausreichende Dosierung der Statintherapie geachtet werden (Tabelle 3). Dar�ber hinaus sind Nikotinabstinenz, regelm��iges yard�rperliches Training und eine gesunde Ern�hrung wichtige Eckpfeiler der Sekund�rpr�vention. Bei Patienten mit eingeschr�nkter linksventrikul�rer Funktion (linksventrikul�re Ejektionsfraktion < 40 Prozent) ist eine medikament�se Herzinsuffizienztherapie erforderlich. ▄

Tabelle 3

Empfehlungen zur medikament�sen Langzeittherapie und zu Lebensstil�nderungen nach myokardialer Revaskularization

DOI: x.3238/PersKardio.2015.03.20.01

Priv.-Doz. Dr. med. Timm Bauer, MD

Prof. Dr. med. Christian Hamm

Universit�tsklinik Gie�en, Medizinische Klinik I

Interessenkonflikt: Beide Autoren haben Vortragshonorare erhalten von Daiichi Sankyo, Lilly, Astra Zeneca; Prof. Hamm au�erdem von Sanofi Aventis.

@Literatur im Net:
world wide web.aerzteblatt.de/lit1215

1.

ISIS-ii (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Grouping: Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet 1988; 2: 349�60. MEDLINE

2.

Ferri N, Corsini A, Bellosta South: Pharmacology of the new P2Y12 receptor inhibitors: insights on pharmacokinetic and pharmaco-dynamic properties. Drugs 2013; 73: 1681�709. CrossRef MEDLINE

three.

Hamm CW, Bassand JP, Agewall South, Bax J, Boersma Due east, Bueno H, Caso P, Dudek D, Gielen S, Huber M, Ohman M, Petrie MC, Sonntag F, Uva MS, Storey RF, Wijns West, Zahger D; ESC Commission for Practice Guidelines: ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment summit: The Task Forcefulness for the management of astute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Club of Cardiology (ESC). Eur Eye J 2011; 32: 2999�3054. CrossRef MEDLINE

4.

Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Club of Cardiology (ESC), Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Bl�mstrom-Lundqvist C, Borger MA, Di Mario C, Dickstein K, Ducrocq G, Fernandez-Aviles F, Gershlick AH, Giannuzzi P, Halvorsen S, Huber K, Juni P, Kastrati A, Knuuti J, Lenzen MJ, Mahaffey KW, Valgimigli M, van �t Hof A, Widimsky P, Zahger D: ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment pinnacle. Eur Heart J 2012; 33: 2569�619. CrossRef MEDLINE

5.

Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al.: PLATO Investigators. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. North Engl J Med 2009; 361: 1045�57. CrossRef MEDLINE

half dozen.

Wiviott SD, Braunwald East, McCabe CH, et al.: TRITON-TIMI 38 Investigators. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2007; 357: 2001�fifteen. CrossRef MEDLINE

7.

Authors/Task Strength members, Windecker S, Kolh P, Alfonso F, Collet JP, Cremer J, Falk V, Filippatos G, Hamm C, Head SJ, J�ni P, Kappetein AP, Kastrati A, Knuuti J, Landmesser U, Laufer G, Neumann FJ, Richter DJ, Schauerte P, Sousa Uva K, Stefanini GG, Taggart DP, Torracca 50, Valgimigli M, Wijns W, Witkowski A; Authors/Task Strength members. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Forcefulness on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Clan for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the European Clan of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 2014; 35: 2541�619. CrossRef MEDLINE

8.

Mehran R, Baber U, Steg PG, Ariti C, Weisz One thousand, Witzenbichler B, Henry TD, Kini Equally, Stuckey T, Cohen DJ, Berger PB, Iakovou I, Dangas M, Waksman R, Antoniucci D, Sartori S, Krucoff MW, Hermiller JB, Shawl F, Gibson CM, Chieffo A, Alu M, Moliterno DJ, Colombo A, Pocock S: Cessation of dual antiplatelet handling and cardiac events afterwards percutaneous coronary intervention (PARIS): ii year results from a prospective observational report. Lancet 2013; 382: 1714�22. CrossRef

Tabelle ane

P2Y12-Rezeptorantagonisten

Tabelle 2

Empfehlungen zur antithrombozyt�ren Therapie nach PCI mit Stentimplantation

Tabelle 3

Empfehlungen zur medikament�sen Langzeittherapie und zu Lebensstil�nderungen nach myokardialer Revaskularization

1.	ISIS-ii (2d International Study of Infarct Survival) Collaborative Group: Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither amidst 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-two. Lancet 1988; 2: 349�60. MEDLINE
2.	Ferri North, Corsini A, Bellosta Due south: Pharmacology of the new P2Y12 receptor inhibitors: insights on pharmacokinetic and pharmaco-dynamic properties. Drugs 2013; 73: 1681�709. CrossRef MEDLINE
3.	Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma East, Bueno H, Caso P, Dudek D, Gielen Southward, Huber K, Ohman One thousand, Petrie MC, Sonntag F, Uva MS, Storey RF, Wijns Due west, Zahger D; ESC Commission for Practice Guidelines: ESC Guidelines for the management of astute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Chore Force for the management of astute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Guild of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32: 2999�3054. CrossRef MEDLINE
4.	Task Forcefulness on the management of ST-segment meridian acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC), Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Bl�mstrom-Lundqvist C, Borger MA, Di Mario C, Dickstein K, Ducrocq G, Fernandez-Aviles F, Gershlick AH, Giannuzzi P, Halvorsen S, Huber K, Juni P, Kastrati A, Knuuti J, Lenzen MJ, Mahaffey KW, Valgimigli G, van �t Hof A, Widimsky P, Zahger D: ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Centre J 2012; 33: 2569�619. CrossRef MEDLINE
five.	Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al.: PLATO Investigators. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with astute coronary syndromes. Due north Engl J Med 2009; 361: 1045�57. CrossRef MEDLINE
6.	Wiviott SD, Braunwald East, McCabe CH, et al.: TRITON-TIMI 38 Investigators. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2007; 357: 2001�fifteen. CrossRef MEDLINE
vii.	Authors/Task Strength members, Windecker Due south, Kolh P, Alfonso F, Collet JP, Cremer J, Falk V, Filippatos G, Hamm C, Head SJ, J�ni P, Kappetein AP, Kastrati A, Knuuti J, Landmesser U, Laufer K, Neumann FJ, Richter DJ, Schauerte P, Sousa Uva M, Stefanini GG, Taggart DP, Torracca Fifty, Valgimigli Thou, Wijns W, Witkowski A; Authors/Job Forcefulness members. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Lodge of Cardiology (ESC) and the European Clan for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the European Clan of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 2014; 35: 2541�619. CrossRef MEDLINE
8.	Mehran R, Baber U, Steg PG, Ariti C, Weisz G, Witzenbichler B, Henry TD, Kini AS, Stuckey T, Cohen DJ, Berger Atomic number 82, Iakovou I, Dangas Chiliad, Waksman R, Antoniucci D, Sartori S, Krucoff MW, Hermiller JB, Shawl F, Gibson CM, Chieffo A, Alu M, Moliterno DJ, Colombo A, Pocock Southward: Cessation of dual antiplatelet treatment and cardiac events after percutaneous coronary intervention (PARIS): 2 year results from a prospective observational written report. Lancet 2013; 382: 1714�22. CrossRef

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